Mehr Vorbeugung = mehr Gesundheit?

Deutschland bekommt ein Präventionsgesetz. Aber wem nutzen die Maßnahmen und Strukturen wirklich, die jetzt eingeführt werden?

Heute hat das Kabinett wie erwartet beschlossen, das Präventionsgesetz auf den Weg zu bringen. "Wir wollen einen Schritt nach vorne bei der Gesundheitsförderung machen", erklärte Gesundheitsminister Hermann Gröhe im Vorfeld. "Wir wissen, dass viele Krankheiten mit frühen Weichenstellungen schon in der Kindheit zusammenhängen, mit richtiger Ernährung und ausreichend Bewegung."

Durch das Präventionsgesetz werden die gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Unfallversicherungen verpflichtet, jährlich zunächst sieben Euro pro Versicherten für Vorbeugungsmaßnahmen auszugeben. Etwas mehr als eine halbe Milliarde Euro stehen künftig zur Verfügung - für Bewegungskurse der Krankenkassen beispielsweise, für Kuraufenthalte, ärztliche Untersuchungen und Beratungen von Patienten mit Risikofaktoren und Fortbildungsmaßnahmen für Sozialarbeiter und Erzieherinnen.

Zuletzt hatten Gesundheitspolitiker diverser Fraktionen Zweifel an dem Vorhaben geäußert - darunter auch Abgeordnete der Großen Koalition. Sie bemängelten unter anderem, dass die Gelder für Präventionsmaßnahmen ausschließlich von den gesetzlich Versicherten gekommen wären und an anderer Stelle für die Krankenversorgung dringend gebraucht würden.

Trotz dieser Kritik hat das Kabinett das Gesetz nun verabschiedet. Es sieht also aus, als würde die gesundheitspolitische Großbaustelle Präventionsgesetz endlich vollendet, an der sich bisher drei Regierungen abmühten. Bereits Rotgrün unter Kanzler Gerhard Schröder hatte einen Entwurf vorgelegt, später die Große Koalition und letztes Jahr die schwarzgelbe Regierung. Die Parteien und vor allem Bund und Länder konnten sich bisher nicht auf eine organisatorische Struktur einigen, obwohl eine Stärkung der gesundheitlichen Vorbeugung und die konkreten Maßnahmen zu diesem Zweck eigentlich kaum umstritten sind. Niemand wollte die inhaltliche Kontrolle abgeben - kein Wunder, sie bedeutet schließlich auch Kontrolle über die zu erwartenden Geldflüsse.

Obwohl im parlamentarischen Verfahren kleine Änderungen angebracht werden dürften, stehen damit die Grundzüge der künftigen Präventionspolitik fest. Ein Scheitern am Bundesrat ist unwahrscheinlich, obwohl das neue Gesetz die gesundheitspolitische Rolle des Bundes stärkt. Eine Nationale Präventionskonferenz wird eine einheitliche Strategie für die Gesundheitsförderung in Deutschland entwickeln. Am Tisch sitzen dann die Sozialversicherungsträger (mit Ausnahme der Arbeitslosenversicherung), diverse Bundesbehörden (auch beispielsweise das Innenministerium) und die Länder und Kommunen. Die Geschäftsführung dieser Präventionskonferenz übernimmt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZGA), also eine Bundesbehörde. Andererseits bleiben die Länder im Boot, weil die konkreten Maßnahmen in jeweils eigenen Rahmenvereinbarungen geregelt werden. Auch die Privaten Krankenkassen können an der Nationalen Präventionskonferenz teilnehmen, sofern sie möchten und ihrerseits 20 Millionen besteuern. Ein sogenanntes Präventionsforum soll die Konferenz in ihrer Strategie beraten. In diesem Forum werden auch die Vereinigungen der Ärzte und Apotheker vertreten sein. Zum ersten Mal werden konkrete Krankheiten in einem Gesetz benannt. Im Mittelpunkt der Präventionsstrategie sollen sieben Gesundheitsziele stehen:

• "Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln
• Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen
• Tabakkonsum reduzieren
• Gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung
• Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patientinnensouveränität stärken
• Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln
• Gesund älter werden"

Noble Ziele allesamt - aber wie lassen sie sich erreichen? Das Präventionsgesetz enthält ein Sammelsurium von Maßnahmen:

1. Gesundheitsuntersuchungen bei Allgemeinmedizinern werden ausgeweitet. Die Kindervorsorgeuntersuchungen sollen nun auch bis zum 18. Lebensjahr stattfinden. Außerdem können demnächst Ärzte "Vorbeugung auf Rezept" verordnen. Die Idee dahinter ist, Patienten mit Risikofaktoren wie beispielsweise Übergewicht, Bluthochdruck oder Tabakkonsum an Gesundheitskurse der Krankenkassen zu vermitteln. Die Kassen müssen in Zukunft zertifizierte Kurse bezahlen. In solchen Kursen geht es zum Beispiel um Bewegungsförderung oder die Rauch-Entwöhnung.
2. Die Praxis der sogenannten Früherkennung soll überarbeitet werden. Bevölkerungsweite Untersuchungen an symptomfreien Menschen wie das Mammographie-Screening geraten auch im gesundheitspolitischen Establishment offenbar immer stärker unter Druck, weil sie nicht zu dem erhofften Rückgang in der Sterblichkeit führen. Der Entwurf aus dem Gesundheitsministeriums plädiert für eine "kritische Überprüfung der Früherkennungsmethoden hinsichtlich ihres evidenzbasierten Nutzens". Die Regierung schafft Vorgaben zu Altersgrenzen und Intervallen zwischen den Untersuchungen ab, überlässt es allerdings dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte-, Krankenkassen- und Krankenhaus-Verbände, neue Richtlinien zu erarbeiten.
3. Bei der Anmeldung an einer Kindertagesstätte müssen Eltern künftig nachweisen, dass sie eine ärztliche Impfberatung besucht haben. So sollen die Impfraten wieder steigen.
4. Vier der sieben Euro pro Versichertem fließen für Maßnahmen der Gesundheitsförderung in Betrieben und den sogenannten Lebenswelten, also Kindertagesstätten und Schulen, Stadtteil- und Jugendzentren und Altenheimen. Zusätzliches Betreuungspersonal ist allerdings nicht vorgesehen, sondern vor allem Fortbildungsmaßnahmen für die Pflegekräfte, Sozialarbeiter und Erzieher. Außerdem wird die BZGA Programme zur Förderung gesunder Ernährung, Bewegung und Stress-Ausgleich entwickeln.
5. Die Belohnung von gesundheitsbewusstem Verhalten wird gestärkt, insofern die Kassen künftig drei Euro pro Versicherten als Geldprämie auszahlen müssen. Sachleistungen für die Teilnahme an Bonusprogrammen werden abgeschafft.

Die bevölkerungspolitische Perspektive

Die gesundheitliche Vorbeugung ist ein weites Feld und nicht über einen Kamm zu scheren. Um das Präventionsgesetz zu beurteilen, müssen wir uns den Hintergrund anschauen - warum werden eigentlich die präventiven Bemühungen verstärkt?

Die "präventive Wende" in den Gesundheitssystemen ist ein internationales Phänomen. Streng genommen steht die Bundesrepublik hier sogar in einer Bringschuld: Auf einer Konferenz der Vereinten Nationen zur "Vorbeugung und Kontrolle der nicht-übertragbaren Krankheiten" vor zwei Jahren verpflichtete sich Deutschland, die Zunahme von Fettleibigkeit, Diabetes und Herzerkrankungen aufzuhalten. Die non-communicable diseases (NCD), wie es im Fachjargon heißt, sind in erster Linie chronisch-degenerative Krankheiten, die Herzkreislauf, Atemwege und Tumoren betreffen. NCD sind in den Industrienationen die häufigsten Todesursachen, sie verbreiten sich aber auch zunehmend in den Schwellenländern.

Die UN-Deklaration sieht auch vor, dass die vorzeitige Sterblichkeit durch die nichtübertragbare Krankheiten bis zum Jahr 2025 um ein Viertel sinken soll. In Deutschland sterben gegenwärtig etwa 130.000 Bundesbürger "vorzeitig". Die Bevölkerungsstatistiker verstehen unter dem Begriff Sterbefälle vor dem 65. Lebensjahr. Vorher, so die Unterstellung, sei nämlich eine Krebserkrankung, ein Herzinfarkt oder Schlaganfall vermeidbar, hätten die Kranken nur mehr Vorsorge betrieben oder wären besser behandelt worden.

Seit Jahrzehnten, eigentlich seit Jahrhunderten sinkt die Anzahl der vorzeitigen Tode (und die der durch sie verlorenen Lebensjahre), wenn wir von den Schwankungen aufgrund von Kriegen, Hungersnöten und der deutschen Wiedervereinigung absehen (letztere führte zunächst zu einem deutlichen Knick in der Lebenserwartung der Ostdeutschen). Die Menschen werden älter als früher, immer mehr erreichen das 65. Lebensjahr.

Aber seit einigen Jahren geht die vorzeitige Sterblichkeit kaum noch zurück, obwohl die durchschnittliche Lebenserwartung weiterhin steigt, weil die zusätzlichen Lebensjahre nicht gleichmäßig über die Bevölkerung verteilt sind. Besonders deutlich ist die Kluft bezogen auf den sozioökonomischen Status (gemessen anhand von Bildung, Einkommen und Beruf). Zwischen der höchsten und der niedrigsten Statusgruppe der deutschen Männer klafft mittlerweile eine Lücke von fast elf Jahren. Beim Zurückdrängen der nicht-ansteckenden Krankheiten soll die Vorbeugung eine Schlüsselrolle spielen.

Die auch bei dem UN-Gipfel diskutierten vier Risikofaktoren ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel, Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum stehen dabei im Vordergrund. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der Gesundheitsförderung und Prävention, um lebensstilbedingte Krankheiten zu vermeiden beziehungsweise vorhandene Risikofaktoren zu minimieren.

Antwort der Bundesregierung auf eine parlamentarische Anfrage

Für "Vorbeugen statt Heilen" sprechen nicht zuletzt ökonomische Überlegungen. Zwar betont die gesundheitspolitische Rhetorik das Wohl der Bevölkerung und die Wahlfreiheit jedes Einzelnen, der angeblich selbst wissen muss, was für ihn oder sie das Beste ist. Dennoch bleibt ihr wesentliches Ziel, Krankheitskosten und Krankheitsfolgekosten, Fehltage und Frühverrentungen zu vermeiden. Gegenwärtig steigt beispielsweise die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage, berichtet die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin.

Lag sie in 2010 noch bei rund 115 Fällen pro 100 gesetzlich Krankenversicherte, gab es in 2013 fast 126 Fälle pro 100 Versicherte. … Durch Arbeitsunfähigkeit fielen in 2013 rund 1,6 Millionen Erwerbsjahre aus. Dies führte zu einem Produktionsausfall anhand der Lohnkosten von etwa 59 Milliarden Euro. Durch Verlust an Arbeitsproduktivität verlor die deutsche Volkswirtschaft rund 103 Milliarden Euro an Bruttowertschöpfung.

Hinter der präventiven Wende stehen hohe ökonomische Erwartungen und auch das Präventionsgesetz stellt nun "mittel- bis langfristig erhebliche Einsparungen durch vermiedene Krankheits- und Krankheitsfolgekosten" in Aussicht.

Die individuelle Perspektive: Ein jeder ist seiner Gesundheit Schmied

Die Prävention verspricht nicht nur sinkende Behandlungskosten und steigende Produktivität - sie ist auch populär. Vor zwei Jahren stellte der damalige Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) im Bundestag seinen letztlich gescheiterten Entwurf für ein Präventionsgesetz vor. In der Debatte sagte Bahr einen denkwürdigen Satz: "Eine Solidargemeinschaft funktioniert nur dann, wenn der Einzelne tut, was er kann, um gesund zu bleiben."

Tatsächlich entspricht Bahrs Auffassung dem, was vielen Deutschen offenbar als gesunder Menschenverstand gilt. Eine repräsentative Umfrage der Techniker Krankenkasse ermittelte kürzlich, dass 58 Prozent der Deutschen glauben, jeder sei allein für seine Gesundheit verantwortlich. Gerade Menschen mit niedrigen Bildungsabschlüssen betonten die Eigenverantwortung - ein jeder seiner Gesundheit Schmied! Eine andere Befragung ermittelte andererseits, dass nur jede dritte Frau und sogar nur jeder vierte Mann vor dem 34. Lebensjahr mit seinen eigenen Anstrengungen zufrieden ist und der Aussage zustimmt: "Ich tue genug für meine Gesundheit."

Im neuesten Bericht des Gesundheitsmonitorings des Robert-Koch-Insituts heißt heißt es:

Seit dem Jahr 2003 ist die Sportbeteiligung von Frauen und Männern in Deutschland deutlich gestiegen. Während im Jahr 2003 noch 59 % der Frauen und 61 % der Männer sportlich aktiv waren, betrug dieser Anteil im Jahr 2012 bei beiden Geschlechtern 66 %.

Die Deutschen treiben so viel Sport und nehmen so viele Medikamente ein wie niemals zuvor. Dennoch fühlen sich laut einer Befragung vom Herbst 2014 nur eine Minderheit der jungen Deutschen gesund. Fast scheint es, als gäbe es umso weniger Gesundheit, je mehr sie gefördert wird. Aber Gesundheit gilt als Leistung und Begriffe wie Eigenverantwortung leuchten ein.