Warum haben die Menschen psychische Störungen?

Wie Therapeuten heute arbeiten

Ende Oktober hat die Stiftung Warentest die Ergebnisse einer Umfrage zum Thema Psychotherapie veröffentlicht. Knapp 4.000 Menschen hatten sich beteiligt. Ergebnis: Die Behandlung hat vielen geholfen, manchen aber auch nicht. Sind so viele Deutsche psychisch krank? Was für eine Therapie hilft? Und wie geht es eigentlich den Therapeuten? Telepolis sprach mit Zweien, die es wissen müssen.

Kirsten von Sydow und Frank Jacobi sind Professoren an der Psychologische Hochschule Berlin (PHB), die der Berliner Senat für Bildung, Wissenschaft und Forschung im Mai 2010 offiziell anerkannt hat. Herr Jacobi lehrt Verhaltenstherapie, Frau von Sydow tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Sie sprachen über psychische Störungen und Therapiemethoden in der heutigen Zeit und natürlich über die Lage der Psychotherapeuten.

Es gibt Psychiater, Psychologen, Psychoanalytiker und Psychotherapeuten, und wer einen Termin will, muss lang warten: Haben denn so viele Menschen psychische Probleme? Kann es sein, dass manch Einer zum Arzt geht, ohne wirklich psychisch krank zu sein?

Kirsten von Sydow: Nein, im Gegenteil: Es gibt sehr viel mehr Leute in der Bevölkerung, die die Kriterien für psychische Störungen erfüllen als Menschen, die in Therapie gehen. Wenn jeder ernsthaft psychisch belastete Mensch eine Therapie machte, würde das ganze Gesundheitssystem zusammenbrechen. Es gibt Studien, denen zufolge es durchschnittlich sieben Jahre dauert, bis ein Patient mit psychosomatischen Störungen in eine Psychotherapie kommt.

Warum haben die Menschen denn psychische Störungen?

Frank Jacobi: Um eine psychische Störung zu entwickeln, muss man einerseits eine gewisse Bereitschaft dafür haben, eine Anlage sozusagen, andererseits muss ein gewisser Stress dazu kommen. Es ist einfach ganz normal, dass es Unterschiede gibt bei den Menschen, wie anfällig man ist, eine psychische Störung zu entwickeln. Das ist genau so wie im körperlichen Bereich auch. Und wir können auch davon ausgehen, dass es in jeder Zeit auch immer wieder neuere Stressoren gibt.

Haben die Menschen heute also mehr oder andere Probleme als vor zehn oder 50 Jahren?

Frank Jacobi: Es gibt natürlich aktuelle Probleme wie die Zukunftsunsicherheit der Erwerbsbiografie, Arbeitsverdichtung und ständige Erreichbarkeit. Aber gleichzeitig müssen wir auch sehen, dass es uns in vielen Punkten auch deutlich besser geht als noch vor wenigen Jahrzehnten. Man kann immer in schwierige Situationen geraten, manche Leute entwickeln daraus vielleicht sogar eine psychische Störung. Aber wir sollten nicht sagen, noch nie war das Leben so stressig wie heute, und deswegen sind wir heute kränker als früher. Die kognitive Therapie und die Psychotherapie überhaupt beruft sich zum Teil auch auf antike Philosophen, die so etwas gesagt haben wie: Das, was die Menschen bewegt, sind nicht die Dinge selbst, sondern die Ansichten, die sie von ihnen haben.

Kirsten von Sydow: In meine Praxis kommen viele Menschen mit Traumatisierungen. Es hat schon immer Gewalt gegen Kinder und auch sexuellen Missbrauch gegeben, wird aber immer stärker zum Thema - obwohl epidemiologische Studien sogar eher darauf hindeuten, dass das abnimmt.

Gut weiterleben können

Aber wenn die Probleme dieselben sind wie immer - warum gehen dann mehr Menschen in Therapie als früher?

Kirsten von Sydow: Geändert hat sich in den letzten Jahrzehnten der Umgang damit: Man geht offener damit um. Und das wiederum verbessert auch die Prognose für Patienten. Früher wurde etwa sexueller Missbrauch manchmal bagatellisiert oder sogar bestritten, und damit wurden die Patienten ein zweites Mal traumatisiert. Das hat sich jetzt geändert.

Viele Personen mit Traumata - was ist der häufigste Grund für eine Traumatisierung?

Kirsten von Sydow: Es gibt viele Varianten von Traumata. Gerade Kindheitstraumata sind oft schwere Beziehungstraumata. Wenn zum Beispiel wichtige Bezugspersonen das Kind körperlich misshandeln, sexuell missbrauchen, schwer vernachlässigen oder ständig zurückweisen, entwerten oder kränken.

Ich habe eine Patientin, die in ihrem Elternhaus sehr stark abgelehnt und häufig misshandelt wurde von der Mutter, ein jüngeres Geschwisterkind ist immer vorgezogen worden. Ihr alkoholabhängiger Vater war manchmal etwas freundlicher - gleichzeitig aber auch schwer gewalttätig zu seiner Tochter. Ihre einzige Bezugsperson war eine Großmutter, die dann aber im Laufe der Kindheit gestorben ist. Sie hatte dann als Jugendliche - wahrscheinlich auch um Zuwendung zu finden - viele sexuelle Kontakte mit oftmals sehr viel älteren Männern und hat da auch Dinge zugelassen, die für sie schrecklich waren, weil sie damals gar nicht "nein" sagen konnte.

Nach mehreren Klinikaufenthalten und ambulanter Therapie hat sie es inzwischen geschafft, mit selbstverletzendem Verhalten aufzuhören, und auch mit diesen, ich würde fast schon sagen, selbstzerstörerischen sexuellen Kontakten. Noch immer ist sie emotional wenig stabil und hat massive Ängste, sich von anderen Menschen abzugrenzen - aber sie arbeitet dran.

Frank Jacobi: Man sollte in diesem Zusammenhang auch nicht vergessen, dass es auch neben diesen fortgesetzten, sehr schweren Traumatisierungen auch Traumata gibt, die Leute treffen können, die nicht so eine schlimme Kindheit hatten: zum Beispiel ein schwerer Unfall, ein Überfall oder eine Vergewaltigung. Man kann so ein Erlebnis nicht rückgängig machen, aber es gibt sehr etablierte Methoden, um die Leute soweit zu befähigen, dass sie damit soweit abschließen können, dass sie dann gut weiterleben können.

Hauptrichtungen der Therapie..

Etablierte Methoden - da gibt es ja inzwischen Hunderte. Welche wirkt am besten?

Kirsten von Sydow: Wissenschaftlich anerkannt sind in Deutschland derzeit vier Hauptrichtungen: die psychodynamische Therapie, die Verhaltenstherapie, die Gesprächspsychotherapie und die systemische Therapie. Die psychodynamische Therapie beruht auf der Arbeit von Sigmund Freud und aktuellen Weiterentwicklungen. Hier gibt es zwei Varianten: die Psychoanalyse und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die zeitlich begrenzter und fokussierter ist.

Obwohl all diese Ansätze wissenschaftlich anerkannt sind, finanzieren die Krankenkassen derzeit nur drei: Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Ich bin neben der tiefenpsychologisch fundierten Therapie auch in der systemischen Therapie trainiert, die sich mit Wechselwirkungen zwischen der Symptomatik eines Menschen und seinem sozialen Umfeld befasst. Und dann gibt es noch einzelne Methoden der Psychotherapie, die auch wissenschaftlich anerkannt sind, aber keine eigene Schule bilden: einzelne Spezialinterventionen wie zum Beispiel "Eye Movement Desensitization and Reprocessing ", kurz: EMDR, bei akuter Traumatisierung.

Frank Jacobi: Es ist aber noch unklar, ob diese Methode der Augenbewegung wirklich einen Zusatznutzen bringt gegenüber verhaltenstherapeutischen Ansätzen der Traumabehandlung. Da wird ja ebenfalls versucht, dieses Trauma noch mal systematisch durchzuarbeiten und Gedächtnisstörungen, die damit verbunden sind, zu beheben. Gedächtnisstörungen in dem Sinne, dass Leute Flashbacks haben und denken, sie sind in einer Situation, als würde es wieder geschehen. Der Hauptpunkt scheint zu sein, wirklich mit diesen Erinnerungen zu arbeiten.

..und Medikamente

So viel zu Therapien - aber man kann ja auch Medikamente einnehmen: Was helfen Arzneimittel?

Frank Jacobi: Man kann sagen, dass Psychotherapie als Ganzes als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei psychischen Störungen deklariert ist. Psychopharmaka sind auch wirksam, insbesondere zum Beispiel bei schwereren Depressionen. Aber sie sind nicht bei allen psychischen Störungen unbedingt erste Wahl. Manchmal ist auch eine Kombination zu empfehlen.

Gibt es eigentlich neue Entwicklungen bei den Psychopharmaka?

Frank Jacobi: Ich würde mal so sagen: Es passiert doch erstaunlich wenig im Verhältnis zu dem, was an Geldern in dieser Forschung vorhanden ist. Es gab einen großen Schub vor etwa 20 Jahren, als eine neue Klasse von Antidepressiva eingeführt wurde. Aber wenn man sich die Studienlage anguckt, insbesondere auch bei verschiedenen Diagnosen, da muss man sagen, ist es auch nicht so ermutigend, wie man es sich vielleicht erhoffen kann. Sie wirken schon gut, aber man kann nicht von bahnbrechenden Neuentwicklungen sprechen. Insbesondere, was langfristige Effekte angeht.

Patienten, die sich im Netz informiert haben

Kommen manchmal Patienten zu Ihnen, die sich in Internet über ihr Krankheitsbild informiert haben und sagen, ich hab das und das?

Kirsten von Sydow: Ja, natürlich.

Nervt das?

Kirsten von Sydow: Nein. Man muss natürlich ein bisschen aufpassen, auf welche Seiten man da gerät. Aber ich denke, es schadet nur selten - zum Beispiel habe ich einer sehr ängstlichen schwangeren Patientin abgeraten, jetzt weiter im Internet zu recherchieren, weil das ihre Ängste weiter steigern könnte. Wenn man ängstlich ist, kann man sich auch in die wildeste Hypochondrie, sei es über körperliche, Schwangerschafts- oder über psychische Beschwerden reinsteigern. Aber grundsätzlich finde ich das völlig legitim und oft auch nützlich.

A propos neue Medien: Funktioniert eine Psychotherapie auch via E-Mail oder Skype? Oder braucht sie dies Zwischenspiel zwischen Therapeut und Patient?

Frank Jacobi: Es ist eine zusätzliche Möglichkeit: Zum Beispiel für Leute, die sehr mobil leben, etwa beruflich bedingt: Dort kann dies eine Möglichkeit darstellen, trotzdem so ein Angebot anzunehmen. Man kann auch eine reguläre Psychotherapie ergänzen, indem man zwischen den einzelnen Sitzungen mit Email und Telefon und SMS und so etwas in Kontakt bleibt. Aber wahrscheinlich kann es in vielen Fällen nicht eine "reguläre" Psychotherapie einfach so ersetzen.

Kirsten von Sydow: Es ist derzeit im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien auch nicht gestattet. Ich denke, dass es wichtig ist, erst mal persönlichen Kontakt, face to face, aufzubauen. Aber manchmal wäre es sehr sinnvoll: Zum Beispiel habe ich eine Patientin, die mit Schwangerschaftskomplikationen im Krankenhaus liegt. Das ist nicht um die Ecke, ich kann nicht bei ihr vorbeigehen, und sie hat dort auch keinerlei psychotherapeutische Begleitung. Es wäre sehr sinnvoll, wenn ich jetzt über Skype oder Telefon reguläre Therapiestunden mit ihr machen dürfte.

Der ökonomische Aspekt

Man muss Monate auf einen ambulanten Therapieplatz warten: Das heißt doch gleichzeitig: Wer Therapeut wird, hat eine gute Jobchance... oder?

Frank Jacobi: Da gibt es unterschiedliche Zahlen, aber es kann durchaus Monate dauern. Das ist einer der prominentesten Hinweise auf eine Unterversorgung.

Kirsten von Sydow: In Prinzip hat man gute Jobchancen. Man kann verschiedene Sachen machen: Forschung, sich niederlassen, in Kliniken arbeiten... Aber wer als niedergelassener Therapeut oder Therapeutin tätig werden will, braucht einen Kassensitz. Und deren Anzahl ist begrenzt. Ansonsten kann man nur mit Selbstzahlern und unter Umständen mit Privatpatienten arbeiten.

Frank Jacobi: Man kommt gut aus als Psychotherapeut, aber innerhalb der Arztgruppen ist es zusammen mit Haus- oder Kinderärzten eine der Gruppen, die am wenigsten verdient.

Das war der ökonomische Aspekt - aber wie ist es mit der Seele? Was ist, wenn der Therapeut leidet?

Kirsten von Sydow: Man sollte einen Supervisor haben, also einen erfahrenen Therapeuten, der einen dabei berät, wie man mit schwierigen Fällen umgeht. Oder man ist Teil einer Intervisionsgruppe, das bedeutet, dass eine Gruppe von mehreren Therapeuten miteinander über schwierige Fälle spricht. Außerdem sind auch wir Therapeuten nicht gefeit gegen eigene psychische Krisen - wenn eine ernste Krise auftritt, so kann es auch für Therapeuten - ebenso wie für andere Menschen - hilfreich sein, (nochmals) in Therapie zu gehen.

Darf ich fragen, was Sie machen?

Kirsten von Sydow: Ich habe eine Intervisionsgruppe.

Frank Jacobi: Ich auch.

Kirsten von Sydow: Es hat es auch schon gegeben, wenn ich etwas ganz besonders schwierig fand, dass ich dann noch mal Supervisionsstunden nehme.