"Protect me from what I want"
Interview mit dem Oberarzt des Klinikums Großhadern, Dr. Joachim Stemmler, über Lungenkrebs, Tabakkonsum und das Rauchverbot
In mehreren Bundesländern treten Anfang 2008 Regelungen in Kraft, die das Rauchen in Gaststätten verbieten. Einige Bundesländer führten solch ein Rauchverbot bereits im jetzt zu Ende gehenden Jahr 2007 ein. Gegner eines Rauchverbots in Gaststätten halten es für eine überzogene Maßnahme, die unverhältnismäßig in die Freiheiten des Einzelnen eingreift. Befürworter argumentieren dagegen, dass der Konsum von Tabak extrem gesundheitsschädlich sei und ein erhebliches Suchtpotential berge. Wir befragten Priv. Doz. Dr. Joachim Stemmler, Oberarzt im Klinikum Großhadern, über den Zusammenhang von Rauch und Lungenkrebs, Therapiemöglichkeiten und Rauchverboten.
Herr Dr. Stemmler, können sie uns etwas über die Ausbreitung und Entwicklung von Lungenkrebs weltweit und in Deutschland sagen?
Dr. Joachim Stemmler: Lungenkrebs ist weltweit der häufigste bösartige Tumor des Mannes. In den USA steht das Bronchialkarzinom - kurz "BC" - an erster Stelle unter den häufigsten Krebstodesursachen bei Männern und Frauen. Die Häufigkeit des BC nimmt bei Männern ab und steigt weiterhin bei den Frauen an, wenngleich sich nach aktuellen Schätzungen der Anstieg verlangsamt. In Deutschland beobachtet man in den letzten Jahren eine ähnliche divergierende Entwicklung bei Männern und Frauen. Bei Männern ist seit 1970 kein Anstieg, eher ein Trend zur Reduktion der Häufigkeit und Sterblichkeit zu beobachten. Bei Frauen dagegen kommt es fast zu einer Verdreifachung der Werte. Der BC-Mortalität bei Frauen stieg seit 1998 um 11.8%. In der Bundesrepublik verstarben im Jahr 2002 insgesamt 39.105 Menschen an einem BC, wovon 73.5% Männer und 26.5% Frauen waren.
Welches sind die Hauptursachen für Lungenkrebs?
Dr. Joachim Stemmler: Hauptursache des BC ist das Zigarettenrauchen, während der Prozentsatz von Krebstodesfällen durch berufsbedingte Karzinogene gering ist. Im Zigarettenrauch sind mindestens 55 Karzinogene nachweisbar, insbesondere polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe und Nitrosamine, daneben andere Tumor-begünstigende Faktoren und Ko-Karzinogene.
„30 Milliarden Zigaretten mehr als im Jahr 1970“
Wie sieht der Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und Lungenkrebs genau aus?
Dr. Joachim Stemmler: Es besteht eine Dosisabhängigkeit zwischen dem Lungenkrebsrisiko, der Zahl der täglich konsumierten Zigaretten und der Dauer des Zigarettenkonsums. Angegeben wird die Menge und Dauer des Rauchens als sog. „pack years“ (Anzahl der pro Tag gerauchten Zigarettenschachteln mal Anzahl der Jahre in denen geraucht wurde). Beim lebenslangen Raucher erhöht sich das Lungenkrebsrisiko im Vergleich zum Nichtraucher etwa 20- 30fach. Eine Nikotinkarenz von zwei bis neun Jahren reduziert bei Männern und Frauen das relative Risiko ein Lungenkarzinom zu entwickeln signifikant, erreicht jedoch auch nach einer Karenz von über 30 Jahren nicht das Niveau des Nichtrauchers.
Können sie uns die Entwicklung des Raucherverhaltens in Deutschland schildern?
Dr. Joachim Stemmler: In Deutschland betrug im Jahr 2001 der Anteil ständiger Raucher bei den 15-Jährigen 10% und bei den 25-Jährigen etwa 30%. Im Jahr 2003 wurden insgesamt über 150 Milliarden Stück Zigaretten verkauft, das sind etwa 30 Milliarden Zigaretten mehr als im Jahr 1970.
Ist das Passivrauchen tatsächlich so ein großes Gesundheitsrisiko, wie behauptet wird?
Dr. Joachim Stemmler: Bereits 1992 erklärte die amerikanische Umweltbehörde Passivrauchen zu einem humanen Karzinogen der Klasse A, d. h. zu einer Stoffgruppe mit nachgewiesener Karzinogenität beim Menschen. Eine aktuelle Metaanalyse von 59 Studien zur Passivrauchexposition im privaten Bereich ergab ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines BCs. Der Zusammenhang zwischen Passivrauchen und dem Auftreten eines BC ist also ausreichend belegt. Dauert die Passivrauchbelastung am Arbeitsplatz durch stark verrauchte Arbeitsräume länger als zehn Jahre, zeigte sich ein fast doppelt so hohes Krebsrisiko (verglichen mit nicht oder nur gering belasteten Personen).
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es?
Dr. Joachim Stemmler: Die einzige heilende Therapieoption ist die Operation. Die OP kommt aber nur für ca. 15-30% der Fälle in Betracht. Ein frühes Tumorstadium bietet die günstigsten Voraussetzungen für eine komplette Tumorentfernung. Die Fünfjahres-Überlebensraten werden in der Literatur in diesem frühen Tumorstadium mit durchschnittlich 66% angegeben. Bei der überwiegenden Mehrheit der Betroffenen ist die Erkrankung für eine lokale Maßnahme wie die Operation aber zu weit fortgeschritten. In diesen Stadien kann dann eine lokale Strahlentherapie oder eine Chemotherapie indiziert sein.
Pro Patient 76.610,75 Euro Medikamentenkosten
Wie hoch sind die Kosten einer Therapie?
Dr. Joachim Stemmler: Nehmen wir z. B. eine Chemotherapie bei einer der jährlichen 39.105 metastasierten Bronchialkarzinomerkrankung und nehmen weiter an, dass der Patient 70 kg wiegt. Die in den Industrienationen gängige Chemotherapie mit Paclitaxel/Carboplatin und einem neuen, für die Behandlung des Bronchialkarzinoms zugelassenen Antikörper namens Bevacizumab beläuft sich üblicherweise auf sechs Zyklen inklusive einer Erhaltungstherapie mit dem Antikörper Bevacizumab über einen Zeitraum von durchschnittlich 22 Wochen. Hier kostet ein Zyklus 4.171 Euro plus Chemotherapie ca. 3036 Euro, also sechs Zyklen 43.242,75 Euro - und die Behandlung über 22 Wochen mit Bevacizumab 33.368 Euro, das macht für einen Patienten 76.610,75 Euro – und das sind nur Medikamentenkosten!
Unter der Voraussetzung, dass nur die Hälfte aller BC Patienten eine solche Chemotherapie bekommt (also etwa 20.000) macht das rund 1 1/2 Milliarden Euro nur an Chemotherapiekosten - ohne Krankenhaus-, OP-, und Folgekosten wie Rehabilitation et cetera. Unter der Vorraussetzung, dass auf eine Schachtel Zigaretten 3,07 € Steuer erhoben werden (was 76,7 % des Kaufpreises entspricht), müssten wir also 510.738.333 Schachteln Zigaretten rauchen, um die Tumorpatienten von nur einem Jahr behandeln zu können.
Wie wirkt sich das auf die Volkswirtschaft aus?
Dr. Joachim Stemmler: Die volkswirtschaftlichen Kosten durch rauchbedingte Erkrankungen betrugen 2002 fast 20 Milliarden Euro. Fast ein Drittel der gesamten Kosten, insgesamt etwa sieben Milliarden Euro, entfällt auf die medizinische Versorgung, davon entfällt die Hälfte der Kosten für die Versorgung von Atemwegs- und Bronchialkarzinomerkrankungen, die andere Hälfte für Herz- und Kreislauferkrankungen. Die restlichen 12.4 Milliarden Euro entstehen durch den Arbeitsausfall. Raucher sterben vorzeitig, dadurch gehen 1.6 Millionen Lebensjahre verloren, wovon die Hälfte auf die Jahre im erwerbsfähigen Alter entfällt. Ungefähr ein Drittel des Arbeitsausfalls entsteht durch frühzeitigen Tod, zwei Drittel gehen auf Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung zurück. Insgesamt sterben in der Bundesrepublik jährlich ca. 100.000 Menschen an den direkten und indirekten Folgen des Rauchens.
Was halten Sie von der These, dass die vielen Lungenkrebstoten die Volkswirtschaft viel weniger belasten als die sonst anfallenden nichtrauchenden Rentner, so dass zumindest die Frage erlaubt wäre, ob die unbotmäßige Erschwerung des Tabakkonsums zumindest aus staatsökonomisch-fiskalischen Gründen ein recht fahrlässiges politisches Unterfangen ist?
Dr. Joachim Stemmler: Aus den obigen Ausführungen wird klar, dass es volkswirtschaftlich gesehen keinen „Nutzen des Rauchens“ gibt, sondern, dass es vielmehr erheblichen volkswirtschaftlichen Schaden verursacht. Die gesundheitlichen Folgen des Rauchens werden vor allem von Jugendlichen weit unterschätzt, gerade deshalb ergibt sich eine Aufklärungs- und Fürsorgeverpflichtung des Staates. Die aktuellen Entwicklungen gerade bei weiblichen Kindern und Jugendlichen geben erheblichen Anlass zur Sorge.
Ähnlich zynische Thesen können praktisch für jede Lebenssituation aufgestellt werden. Niemand würde aber mit dem Argument einer „Gängelung" oder "Bevormundung“ das Gebot der Gurtpflicht beim Autofahren hinterfragen. Alle Analysen zeigen, dass gerade staatliche Vorgaben wie beispielsweise die Gurtpflicht erheblich zur Senkung der Verkehrstoten beigetragen haben. Beim Thema Rauchen kommt hinzu, dass Unbeteiligte dem karzinogenen Zigarettenrauch ausgesetzt sind beziehungsweise sein müssen – zum Beispiel das Servicepersonal in der Gastronomie.
Ein viel wichtigerer Aspekt scheint mir aber zu sein, dass ihre These den Aspekt des Leids und die Einschränkungen der Lebensqualität, die die Betroffenen Patientinnen und Patienten erfahren müssen, vollkommen ignoriert. Wer Patientinnen und Patienten mit Lungenkrebs behandelt und bis zum Lebensende betreut weiß, was diese Menschen an Leid ertragen müssen.
Was halten Sie vom Rauchverbot in Gaststätten?
Dr. Joachim Stemmler: Viele von den Folgeerkrankungen des Rauchens Betroffene, vor allem aber Patienten mit Lungenkrebs, reagieren mit völligem Unverständnis auf die geradezu groteske Debatte des Rauchverbots. In Fällen, in denen der Einzelne die Folgen seines Tuns nicht oder nur sehr ungenau überschauen kann, und vor allem wenn dieses Tun katastrophale Auswirkungen auch auf vollkommen Unbeteiligte hat, muss es ein staatliches Eingreifen geben. Das Rauchverbot in öffentlichen Gebäuden ist der richtige Schritt. Es bleibt zu hoffen, dass das Rauchverbot nicht „nur“ endlich zum Schutz der Nichtraucher führt, sondern möglichst viele Raucher motiviert werden, das Rauchen aufzugeben. Oder wie Jenny Holzer einmal bemerkte: „Protect me from what I want“ – Dem ist nichts hinzuzufügen.