Mehr über Ursachen von Depressionen

Politische Brisanz einer millionenfach vorkommenden psychischen Störung

Laut einer Studie des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahr 2013 wurde bei 6,0% der Deutschen (knapp 5 Millionen Menschen; Frauen: 8,1%, Männer: 3,8%) innerhalb der letzten zwölf Monate eine Depression diagnostiziert. Im Laufe eines Lebens bekämen 11,6% (knapp 10 Millionen Menschen; Frauen: 15,4%, Männer: 7,8%) mindestens einmal die Diagnose gestellt. Ob man Depressionen darum eine "Volkskrankheit" nennen sollte, sei dahingestellt. Fakt ist: Es betrifft Jahr für Jahr sehr viele Menschen, davon einen großen Teil nicht zum ersten Mal.

Was sind überhaupt Depressionen? Betrachten wir die neue Klassifikation der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung aus dem Jahr 2013. Demnach liegt eine depressive Störung (Fachjargon: Major Depressive Disorder) vor, wenn mindestens fünf der folgenden neun Symptome mindestens zwei Wochen lang anhalten, worunter wenigstens eines der ersten beiden Symptome sein muss:

Kriterien für Depressionen, verkürzt und übersetzt nach DSM-5

• depressive Verstimmung, bei Kindern oder Jugendlichen möglicherweise eine reizbare Stimmung;
• auffälliger Verlust des Interesses oder der Freude an Aktivitäten;
• signifikanter Gewichtsverlust ohne Diät oder eine Gewichtszunahme;
• Schlaflosigkeit oder zu viel Schlaf;
• übertriebener Bewegungsdrang oder Trägheit;
• Müdigkeit oder Verlust von Energie;
• Gefühl der Wertlosigkeit oder übertriebene Schuldgefühle;
• Konzentrationsschwierigkeiten oder Entscheidungslosigkeit; und
• wiederholte Gedanken an den Tod oder ein Selbstmordversuch.

Schon auf den ersten Blick fällt auf, dass es sich bei Depressionen um ein komplexes Störungsbild handelt. Mithilfe dieser Kriterien lassen sich insgesamt 227 verschiedene Formen unterscheiden! (Freunde der Kombinatorik mögen dies bitte nachrechnen.) Dabei ist noch gar nicht berücksichtigt, dass einige Kriterien gegenteilige Symptome enthalten, etwa zu viel oder zu wenig Schlaf, zu viel oder zu wenig Bewegung, Gewichtsverlust oder auch Zunahme.

Zwei Menschen mit der gleichen Diagnose haben im äußersten Fall bloß ein einziges Kriterium gemeinsam, etwa 1, 3, 4, 5 und 6 gegenüber 2, 6, 7, 8 und 9 von der Liste. Wer jetzt noch behauptet, er wisse beim Thema Depressionen genau, wovon er redet, der begibt sich auf dünnes Eis. Es ist jedenfalls alles andere als ein einheitliches Störungsbild.

Selbstbild der Psychiatrie

Manche psychiatrische Vereinigungen erwidern hierauf mit dem Hinweis, bei Depressionen handle es sich um eine Erkrankung im medizinischen Sinne. Das soll wohl heißen, dass es einen Erreger oder eine organische Ursache gibt, wie bei anderen Erkrankungen auch. Für Depressionen und alle anderen psychischen Störungen sucht man aber nach wie vor danach.

Der Gedanke hinter diesem Argument ist wahrscheinlich, dass die Psychiatrie (und mit ihr die klinische Psychologie) ihren Gegenstand und damit ihre Daseinsberechtigung verlieren würde, wenn psychische Störungen keine "echten" Erkrankungen wären.

Die Echtheit von Depressionen ergibt sich aber doch nicht aus dem Vorhandensein einer biologischen Ursache, sondern aus dem Leiden und der Einschränkung im Leben der Betroffenen. Und dies lässt sich zum Beispiel mit den genannten Symptomen ausdrücken: Niedergeschlagenheit, Verlust der Lebensfreude, Schuldgefühle, Gedanken an den Tod und so weiter.

Wirklich ist, was wirkt

Das Argument von den Erkrankungen im medizinischen Sinne verkennt die psychosoziale Realität unserer Lebenswelt. "Wirklich ist, was wirkt!", wie es Karl Popper (1902-1994) häufig formulierte. Und wer bezweifelt, dass etwa Angst, Eifersucht, Hass oder Liebe psychische Vorgänge sind, die in unserer Welt wirken? Wer verlangt, wenn jemand zu ihm sagt: "Ich liebe dich", einen Gehirnscan als Beweis? Und was würde er auf so einer Abbildung des Nervensystems wirklich sehen? Sicher nicht die Liebe selbst. Die psychischen Vorgänge erleben wir zudem nicht nur in uns selbst, sondern wir sehen sie auch im Verhalten unserer Mitmenschen - sowie mancher Tiere.

Wer dennoch am biologischen Beweis festhält, der handelt sich ein noch größeres Problem ein: Welche ist denn die "echte" Depression? Etwa das "manisch-depressive Irresein" nach dem Psychiatrie-Pionier Emil Kraepelin (1856-1926) vor rund hundert Jahren? Die Klassifikation der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung im DSM-III von 1980? Die hier zitierte Variante von 2013? Oder vielleicht erst die im für 2018 erwarteten ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation? Nein, die Symptome und das Leid sind real, daran besteht kein Zweifel - und doch ist Depression eine Definition, über die sich Experten am Konferenztisch verständigen ("Es gibt keine Depressionen").

Stiftung Depressionshilfe

Kürzlich kommentierte ich hier eine in den Medien stark verbreitete Pressemitteilung der Stiftung Deutsche Depressionshilfe in Zusammenarbeit mit der Deutsche Bahn Stiftung (Was sind Ursachen von Depressionen?). In dem offenen Brief kritisierte ich vor allem die Empfehlung, psychosoziale Ursachen solle man weniger ernst, dafür biologische umso ernster nehmen.

Zur Erinnerung: Die Befragung hatte ergeben, dass rund 90% der Allgemeinbevölkerung Probleme mit Mitmenschen, die Arbeitsbelastung oder Schicksalsschläge als relevante Ursachen ansahen, jedoch nur knapp 65% Vererbung oder eine Stoffwechselstörung im Gehirn.

In Reaktion auf einige Leserkommentare sowie eine Antwort von Professor Ulrich Hegerl, Direktor der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Leipzig sowie Vorsitzender der Stiftung Deutsche Depressionshilfe, will ich die Gedanken über die Ursachen der Depression hier noch einmal vertiefen. Diese Diskussion ist auch politisch brisant. Denn die Unterscheidung in biologische und psychosoziale Ursachen fällt ungenannt mit einer anderen Gegenüberstellung zusammen, die es in sich hat: nämlich der zwischen Individuum (Gene, Gehirn) und Gesellschaft (Mitmenschen, Lebensumstände).

Individualisierung

Das heißt, wer sich auf die biologische Sichtweise einlässt, der unterstellt implizit, dass die Ursache - oder der Fehler oder das Problem - im Menschen mit der Depression liegt; wer hingegen die psychosozialen Aspekte hervorhebt, der verteilt die Verantwortung in der sozialen Umgebung des Betroffenen, denken wir an Schicksalsschläge, chronischen Stress durch Überarbeitung oder familiäre Verpflichtungen oder auch an mobbende Kollegen.

Das ist übrigens keinesfalls zwingend: Man könnte biologisch etwa von Umweltgiften (Umgebung) oder psychosozial von Faulheit (Individuum) sprechen; das wird jedoch in aller Regel nicht getan. In der politischen Tradition nach der früheren britischen Ministerpräsidentin Margaret Thatcher (1925-2013), dass es keine Gesellschaft gebe und ergo der Einzelne für alles verantwortlich sei (O-Ton von 1987: "And, you know, there's no such thing as society. There are individual men and women and there are families. And no government can do anything except through people, and people must look after themselves first."), sollte einen das Verorten der Ursachen von Depressionen im Individuum durch die biologische Sichtweise aufhorchen lassen.

Ent-Schuldigung

Jetzt kommt aber die molekularbiologische Psychiatrie und sagt: "Halt! Das Problem mag zwar im Einzelnen liegen, jedoch kann keiner etwas für seine Gene und auch die Gehirnstörung ist eine Krankheit, die einen zufällig treffen kann, wie jede andere." Nachdem sie das Individuum in den Mittelpunkt gestellt hat, ent-schuldigt die Psychiatrie es sogleich.

Solche Macht haben sonst nur Richter und, nach persönlicher Vorliebe, vielleicht noch Priester. Das soziale Konstrukt Verantwortung verschwindet so in der Zufälligkeit der Kombination von DNA-Strängen und neurobiologischer Vorgänge im Körper. Gene und Botenstoffe können ebenso wenig verantwortlich gemacht werden wie Erdbeben und Vulkanausbrüche. Nur Personen können verantwortlich gemacht werden. Man könnte daher meinen, die Diagnose Depression sei eine Win-win-Situation für alle Beteiligten.