Lockdown oder Triage?
Die Debatte zur Priorisierung der Covid- gegenüber den Nicht-Covid-Patienten und die Not: die Pflegekapazität
Gebannt stellt man fest, dass die Zahl der Hospitalisierungen von Covid-Patienten gegen Ende des Sommers wieder zunimmt. Nachdem die Inzidenzen als Grundlage der Coronamaßnahmen von den Hospitalisierungsinzidenzen abgelöst wurden, hofft die Politik, zumindest etwas Zeit gewonnen zu haben. Der Preis dafür ist das Risiko, dass man die Auslastung der Krankenhäuser nicht mehr vorhersagen kann, weil erst die Fakten zählen.
Die Hospitalisierungsinzidenz ist die aktuelle Messlatte für Maßnahmen zur Kontaktbeschränkung. Man hat damit die Beurteilung der aktuellen Situation auf der Zeitschiene nach hinten verlegt, in der Hoffnung, dass viele Geimpfte nicht oder nicht symptomatisch erkranken.
Da die Anzahl der in der Region freien Krankenhausbetten künftig für die Entscheidung über regionale Kontaktbeschränkungen die relevante Größe darstellt, werden schlecht versorgte Gebiete auch schneller mit Maßnahmen bis zum Lockdown rechnen müssen. Die in der Vergangenheit geforderte Gleichbehandlung für alle Bundesländer wird dadurch von einer deutlich kleinteiligeren Differenzierung abgelöst. Berücksichtigt werden dabei alle für Covid-19-Patienten geeigneten Isolierstationen und nicht nur Intensivbetten.
Die Intensivstationen könnten schnell wieder an ihre Belastungsgrenze kommen, bevor der Auslöser für Kontaktbeschränkungen erreicht werde, so die Befürchtung.
Wann ist eine Intensivstation an der Grenze zur Maximalauslastung?
Die Zahl der Intensivbetten ist keine Größe, die man ausreizen kann. Stephan Jakob, Chef der Intensivmedizin am Berner Inselspital, betont nachdrücklich, dass eine Intensivstation nie zu 100 Prozent ausgelastet werden darf. 70 Prozent aller Patienten in der Klinik kämen als Notfälle, für diese müsse man Kapazitäten freihalten.
Die Auslastung einer Intensivstation dürfe bei maximal 75 Prozent liegen. Und diese Betten können nicht zu 100 Prozent für Corona-Patienten freigehalten werden, weil dadurch andere Intensivpatienten von der benötigten Versorgung ausgeschlossen würden. Die Intensivstation im Berner Inselspital sei derzeit mit 27 Patienten zu 95 Prozent belegt, so der Intensivmediziner vor ein paar Tagen. Davon seien sieben Covid-Patienten, alle ungeimpft.
"Im Vergleich zu früheren Wellen sind die Patientinnen und Patienten sehr schwer krank. Drei von ihnen benötigen eine künstliche Lunge, viele leiden unter Multiorganversagen", so Jakob gegenüber der Berner Zeitung.
Die Pflegekapazität setzt die entscheidenden Grenzen
Am Anfang der Corona-Pandemie war die technische Ausstattung mit Beatmungsgeräten und anderem technischen Equipment der wichtigste begrenzende Faktor bei der Kapazität zur Behandlung von Corona-Patienten. Die inzwischen erfolgte Aufrüstung und Erfahrung bei der Behandlung dieser Patientengruppe hat gezeigt, dass letztlich die Pflegekapazität die entscheidenden Grenzen setzt, da diese Gruppe einen erhöhten Pflegebedarf hat.
Wenn jetzt die Ausbildung von mehr Pflegern gefordert wird, sollte man auch berücksichtigen, dass die Pflegeschüler in manchen Bundesländern noch immer teils dreistellige Summen pro Monat selbst bezahlen müssen. Wer schon eine Stelle als Pfleger hat, kann bei großen Kliniken eine kostenfreie berufsbegleitende Weiterbildung zum Intensivpfleger belegen.
Für Pfleger anderer Einrichtungen schlägt diese Weiterbildung mit etwa 5.000 Euro zu Buche. Auch wenn die Bezahlung sich in der klinischen Pflege zuletzt deutlich verbessert hat, sind die Arbeitszeiten wenig familienfreundlich und die häufigen Wechselschichten gehen zulasten der eigenen Gesundheit.
So werden die qualifizierten Pfleger schnell knapp. Das für die Intensivpflege qualifizierte Pflegepersonal müsste dann aus anderen Abteilungen abgezogen werden und die dortigen Kapazitäten reduzieren. Patienten mit anderen Vorfällen könnten somit nicht im üblichen Umfang behandelt werden. Was faktisch einer Triage zum Nachteil der Nicht-Corona-Patienten gleichkommt.
Debatte über Priorisierung
Unterstützt wurde die Priorisierung der Versorgung von Covid-Patienten auch über die sogenannten Freihaltepauschalen, die in der Praxis dafür gesorgt haben, dass andere Patienten nötige Untersuchungen und Eingriffe zu spät bekommen hätten. Eine gesellschaftliche Debatte über die Priorisierung der Covid- gegenüber den Nicht-Covid-Patienten hat bislang nicht stattgefunden und auch über die legitimen Interessen der solcherart zurückgestellten Patienten spricht kaum jemand.
Jetzt aber zu behaupten, die Krankenhaus- und speziell die Intensivbetten seien nie knapp gewesen, ist eine bedauerliche Missinterpretation der vorhandenen Zahlen.
Welche Entscheidungskriterien gelten bei einer Triage?
Für einen Lockdown kann der Gesetzgeber klare Grenzwerte anhand von Inzidenzen oder Hospitalisierungsinzidenzen festlegen, diese veröffentlichen und auch die jeweils getroffenen Maßnahmen der Öffentlichkeit bekannt geben. Wenn er mit diesen Entscheidungen zu spät kommt und die Betten auf den Isolierstationen ihre Kapazitätsgrenze erreichen, ist der Gesetzgeber außen vor, denn für das Instrument der Triage gibt es aus systematischen Gründen keine gesetzlichen Vorgaben und auch keine Veröffentlichungspflicht.
Der Gesetzgeber darf hierzu keine Festlegungen treffen und die Entscheidung, wer aufwendig kurativ und wer palliativ behandelt wird, haben die verantwortlichen Ärzte im jeweiligen Einzelfall zu treffen.
Dabei wird sich dann auch die Frage stellen, welche Bedeutung der Impfstatus des Patienten haben könnte. Die Zürcher Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli hat sich mit ihrer Aussage - "Wer Impfgegner ist, der müsste eigentlich eine Patientenverfügung ausfüllen, worin er bestätigt, dass er im Fall einer Covid-Erkrankung keine Spital- und Intensivbehandlung will" -, auch unter Schweizer Kollegen starken Widerspruch eingehandelt. Die Politik hat es vorgezogen, dieser Frage auszuweichen und fürs Erste die liberalen Coronamaßnahmen zurückzunehmen und vertritt nun eine härtere Gangart.
Das Thema Triage hat übrigens nicht nur bei Intensivpflegeplätzen eine zunehmende Bedeutung bekommen, sondern auch bei der Zuteilung von Spenderorganen in der Transplantationsmedizin. Im Grund muss bei allen knappen Gütern die Entscheidung gefällt werden, welches Leben soll man retten.
In der aktuellen Pandemiesituation hat sich deutlich gezeigt, dass unser Gesundheitssystem im Grunde ein "Krankheitssystem" ist. Aus den Krankenkassen wurden trotz aller Namenskosmetik keine Gesundheitskassen, weil nur die Krankenheilung monetarisiert wird. Für ein echtes Gesundheitssystem müsste deutlich mehr Wert auf die Erhaltung der Gesundheit gelegt werden. Aber das ist ein eigenes Thema.