Boeing 737 Max: Abschlussbericht zu Lion-Air-Absturz diagnostiziert Konstruktionsfehler, mangelhafte Wartung, Crew-Fehlverhalten

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Konstruktionsfehler, mangelhafte Wartung und Fehlverhalten der Crew haben zum Absturz von Flug 610 der indonesischen Billigfluglinie Lion Air vor einem Jahr geführt. Das geht aus dem Abschlussbericht der Unfallermittler hervor, den die indonesischen Aufsichtsbehörde für Transport und Verkehr (KNKT) am Freitag vorgestellt hat.

Zwei Abstürze in wenigen Monaten

Die Boeing 737 Max 8 war am 29. Oktober 2018 kurz nach dem Start in Jakarta verunglückt, dabei kamen 189 Menschen ums Leben. Nach dem Absturz einer 737 Max der Ethiopian Airlines wenige Monate später unter vergleichbaren Umständen wurde der Flugzeugtyp weltweit mit einem Flugverbot belegt. Beide Unfälle stehen im Zusammenhang mit einem neuen Softwaresystem, das aerodynamische Effekte der veränderten Triebwerksaufhängung bei der 737 Max kompensieren soll.

Dieses Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) wird im Abschlussbericht als ein maßgeblicher Faktor für den Unfallhergang genannt. Die Ermittler machen konstruktive Mängel des Systems, Fehler bei der Zulassung sowie unzureichende Information und Schulung der Piloten mit für den Absturz von Lion Air Flug 610 verantwortlich. "Fehlende Informationen über MCAS in den Flugzeug-Handbüchern und beim Piloten-Training erschwerten der Cockpit-Crew eine Diagnose des Problems und die Anwendung korrektiver Maßnahmen", heißt es in dem Bericht.

Bei der Konstruktion und der Zertifizierung des Systems sei "die Wahrscheinlichkeit eines Kontrollverlustes des Flugzeugs nicht ausreichend berücksichtigt" worden, heißt es weiter. In dem Bericht kritisieren die Ermittler darüber hinaus, dass MCAS nur an einen der zwei Anstellwinkelsensoren des Flugzeugs angebunden wurde. "Eine ausfallsichere Konstruktionsweise und ein redundantes System wären für MCAS notwendig gewesen."

In der Unglücksmaschine hatte MCAS wegen eines defekten Anstellwinkelsensors die Nase des Flugzeugs kurz nach dem Start immer wieder nach unten gedrückt, indem es die Trimmung des Höhenruders verstellte. Die Piloten wussten nicht über die Wirkweise von MCAS Bescheid und versuchten vergeblich, die Maschine wieder zu stabilisieren. Der Abschlussbericht stellt auch Fehlverhalten der Cockpit-Crew fest, die von den Signalen im Cockpit abgelenkt gewesen sei und nicht vorschriftsgemäß zusammengearbeitet habe.

Fehler bei der Airline

Auch Lion Air steht in der Verantwortung. Der fehlerhafte Anstellwinkelsensor war von einem US-Wartungsbetrieb falsch eingestellt worden, was beim Einbau durch die Wartungstechniker von Lion Air nicht überprüft wurde. Auch hatte die Airline das Flugzeug nicht aus dem Verkehr gezogen, nachdem es bei vorherigen Flügen schon Probleme mit dem fehlerhaften Sensor gegeben hatte. Chefermittler Nurcahyo Utomo sprach von insgesamt "neun Faktoren" für den Absturz, die alle miteinander verbunden gewesen seien. "Wenn einer von ihnen nicht geschehen wäre, hätte es möglicherweise keinen Absturz gegeben."

Nach den zwei Abstürzen seines neuen Mittelstrecke-Arbeitspferds steht Hersteller Boeing im Fokus. Insider sprechen von Zeitdruck und kommerziellen Prioritäten bei der Zulassung der 737 Max. Boeing wollte das Flugzeug offenbar so schnell und kostenneutral wie möglich in die Luft bekommen. Priorität hatte offenbar, dass die 737 Max trotz der konstruktiven Änderungen die Typenzulassung der Vorgänger erben konnte und den Airlines keine Kosten durch aufwändige Schulungen entstehen. Auch die US-Zulassungsbehörde FAA muss sich fragen lassen, ob sie ihrer Aufsichtspflicht nachgekommen ist.

Der Untersuchungsbericht führt in diesem Zusammenhang an, dass die Aufsichtsbehörde zu spät Kenntnis von Änderungen am Wirkungsgrad von MCAS erfahren hatte. Boeing hatte den Spielraum, mit dem MCAS den Winkel des horizontalen Heckleitwerks verstellen konnte, von 0,6 auf 2,5 Grad vergrößert. Damit konnte MCAS das Leitwerk wiederholt und viel stärker trimmen, als in den der ursprünglich der FAA vorgelegten Dokumenten vermerkt war. "Die FAA war nicht in der Lage, die Sicherheit dieser Änderung zu bewerten", heißt es in dem Bericht.

Boeing hat reagiert

Boeing hat MCAS bereits geändert. "MCAS wird in Zukunft die Daten beider Anstellwinkelsensoren vergleichen, bevor es eingreift", teilte das Unternehmen am Freitag mit. "Zusätzlich wird sich MCAS nur einschalten, wenn beide Anstellwinkelsensoren übereinstimmen." Auch soll sich das System bei fehlerhaften Sensordaten nicht wiederholt aktivieren können, einen Grenzwert erhalten und mit Steuerimpulsen überstimmt werden können. Mit diesen Veränderungen an der Software sei sichergestellt, dass Umstände wie bei diesem Absturz "nie wieder passieren". Darüber hinaus passt Boeing Handbücher und Pilotenschulung an. Die Änderungen werden nun von der FAA hinsichtlich der Wiederzulassung des Flugzeugs geprüft.

Die FAA hat am Freitag dem US-Unternehmen, das den falsch eingestellten Sensor geliefert hat, die Zulassung als Flugzeugwartungsbetrieb entzogen. Das Unternehmen habe gegen Bestimmungen verstoßen, dass nur solche Teile repariert werden dürfen, die von der Aufsichtsbehörde als reparabel eingestuft werden, heißt es in einer Mitteilung der FAA.

Siehe dazu auch:

• Abschlussbericht der Unfalluntersuchung Lion Air 610 (englisch)

(vbr)