"Telemedizinanbieter schaufeln das Grab der wohnortnahen ambulanten Versorgung"

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Nicht nur in Krankenhäusern, auch in Arztpraxen fühlen sich Ärzte und Personal zunehmend durch überbordende Bürokratie belastet. Die staatliche Digitalisierung bringt bisher kaum Entlastung. Hinzu kommt der Unmut vieler Ärztinnen und Ärzte über Telemedizin-Anbieter, die ihre Dienste außerhalb der Arztpraxis anbieten.

Während die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen versuchen, beispielsweise der Verschreibung von Suchtmitteln ohne persönlichen Arztkontakt entgegenzuwirken, kritisiert der Spitzenverband Digitale Gesundheit die neue Vereinbarung. Er fordert einen einfachen Zugang zu telemedizinischen Leistungen (PDF). Hausärztinnen wie Laura Dalhaus sind Anbieter, die mit dem schnellen Rezept und der Krankschreibung in wenigen Minuten werben, jedoch ein Dorn im Auge.

Warum das keine grundsätzliche Kritik am Thema Telemedizin ist und über belastende Bürokratie haben wir mit Dalhaus gesprochen, die diese und ähnliche Themen in ihrem neuen "5-Minus"-Podcast beleuchtet und sich nicht scheut anzuecken.

heise online: Telemedizin-Anbieter wie Teleclinic und Zava sind vor allem bei niedergelassenen Ärzten wie Ihnen nicht sehr beliebt. Woran liegt das?

Laura Dalhaus: Das Abrechnungssystem ist so aufgebaut, dass Sie sich mit Ihrer Karte bei einem Hausarzt einloggen und der erst einmal eine Grundpauschale abrechnet. Teleclinic oder ähnliche Anbieter rechnen bei jedem Arztbesuch auch noch einmal die Grundpauschale ab. Damit fehlt das Geld aus dem Finanzierungstopf, ohne die Versorgung zu verbessern. Damit wird das System ausgenutzt.

Kann Ihnen nicht egal sein, ob der Finanzierungstopf leerer wird?

Nein, ich fühle mich offen gestanden mit einer Entlohnung unter 80 Euro für drei Monate hausärztliche Versorgung unterbezahlt. Und wenn sich jetzt noch Anbieter an dem ohnehin schon unterfinanzierten Topf bedienen, geben bald alle Kollegen ihre Kassenzulassung zurück.

Personen, die eine Zweitmeinung haben wollen, belasten das System doch auch?

Ja, das stimmt. Allerdings kommen Besuche bei Telemedizinanbietern noch on top dazu.

Und wie bewerten Sie das, wenn Leute keinen Arzttermin erhalten und deswegen zu einem Online-Arzt gehen?

Über Anbieter wie Teleclinic werden meist nur unkomplizierte Fälle behandelt, beispielsweise, wenn jemand einen AU-Schein wegen Husten, Schnupfen oder Heiserkeit haben möchte. Eine Person, die mit zwei Stents aus der Kardiologie entlassen wurde, geht nicht in die Online-Sprechstunde.

Wir haben keinen Ärztemangel, sondern einen Arztzeitmangel. Hätten wir weniger Bürokratie, könnten wir uns auch mehr um Patienten kümmern und könnten auch insgesamt Zeit und Kosten sparen. Wenn ich ein Rezept für einen Rollator ausstelle, dann habe ich mit dem Ausstellen des Rezepts geprüft, dass die Indikation besteht. Dann erhalte ich automatisch von der Krankenkasse einen Brief und soll mich zu Sitzwinkeln und Armkraft äußern.

Insgesamt haben wir aber nirgends so viele Arztkontakte wie in Deutschland. Anstatt das Thema "Gesundheitskompetenz" anzugehen und Leute dazu zu bewegen, mit einem Schnupfen drei Tage zu Hause zu bleiben.

Und wenn Arbeitgeber einen AU-Schein verlangen?

Ja, die Herausforderungen sind sehr vielschichtig. Anstatt Probleme zu lösen, kommt jetzt aber noch ein weiterer Player, der sagt "Hey, ist kein Problem und bei mir bekommst du Arztzeit nicht nur zu den normalen Sprechzeiten, sondern auch noch sieben Tage die Woche". Dadurch wird das Angebot aber nicht besser. Über die Ferne kann man die Patienten nicht abhören und es fehlt, dass der Hausarzt die Patientin oder den Patienten schon länger kennt. Der Tele-Arzt schickt das Rezept und bei DocMorris, die Teleclinic aufgekauft haben, und Shopapotheke können Sie das dann direkt einreichen.

Aber Sie haben auch Kollegen, die gerne in Ihrer freien Arztzeit Videosprechstunden bei Telemedizinanbietern machen?

Ja, die sind Teil des Problems. Gleichzeitig schaffe ich es eines Tages nicht mehr, die ganzen aufwendigen Fälle zu betreuen. Wir werden alle immer älter, kränker und ich benötige die Menschen, die mit einem harmlosen Schnupfen zu Teleclinic gehen, um die schwierigeren Fälle quer zu finanzieren. Solange dieses Finanzierungssystem so besteht, schaufeln solche Anbieter das Grab der wohnortnahen ambulanten Versorgung.

Welche Auswirkungen haben Online-Arzt-Angebote denn auf die Arzt-Patienten-Beziehung?

Die Arzt-Patienten-Beziehungen, die wir in den 80er- und 90er-Jahren noch hatten, wird es eines Tages kaum noch geben. Die Medizin ist dabei, auf eine rein funktionale, technische Ebene reduziert zu werden. Für gute Medizin ist es aber wichtig, den Patienten nicht nur anhand eines einmaligen Kontaktes beurteilen zu können, beispielsweise auch, wie die Entwicklung, die Familiengeschichte und Ähnliches ist. Das macht auch die Behandlungsqualität, die ärztliche Kunst aus. Ich muss viele Knie untersucht haben, um auch feine Meniskusverletzungen zu erkennen. Ich muss viele Bäuche untersucht haben, um eine Blinddarmentzündung nicht zu übersehen. Die Arzt-Patienten-Beziehung ist keine Dienstleister-Kunden-Beziehung.

Bei den großen Telemedizinanbietern wird diese Beziehung aber auf eine solche Dienstleister-Beziehung degradiert. Der Patient sagt: "Ich brauche eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und ein Rezept" und das Gegenüber hat gar keine andere Chance als zu sagen: "Ja, mache ich".

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kennen die Problematik und haben vor ein paar Tagen bisherige Vereinbarungen ergänzende "Anforderungen für die Sicherung der Versorgungsqualität von telemedizinischen Leistungen" beschlossen, die ab dem 1. März gelten sollen. Das ist sicher in Ihrem Sinne?

Ja, sehr gut finde ich die Definition von "unbekannter Patient" und den § 11 mit den weiteren Qualitätsvorgaben. (Anm. d. Red.: Dort ist unter anderem geregelt, dass Ärzte ihnen unbekannte Patienten im Rahmen der Videosprechstunde keine Betäubungsmittel und süchtig machende Medikamente mehr verschreiben dürfen.) Das erhöht in jedem Fall die Behandlungsqualität, denn hausärztliche Versorgung ist mehr, als sich "nur mal eben eine AU zu besorgen". Daher begrüße ich diesen Vorstoß. Die Ärzteschaft samt Selbstverwaltung muss Telemedizin in einem vernünftigen und sinnvollen Rahmen anbieten, kein Konzern, um die Wertschöpfungskette "Patient" zu seiner Online-Apotheke zu führen.

Gefördert wurde das Ganze ja durch die Coronazeit?

Zu Coronazeiten war Teleclinic noch ein Start-up aus München und relativ klein. Ich habe ein halbes Jahr Telemedizin praktiziert und 80 Prozent von dem, was ich gemacht habe, war Quatsch und die anderen 20 Prozent wollten von mir betäubungsmittelpflichtige Rezepte haben, also Tavor und Ähnliches.

Allerdings ist das mit dem Wunsch der Patienten, ihnen rezeptpflichtige Medikamente zu verschreiben, auch in den Praxen ein Problem. Ein Kollege von uns wurde in seiner Praxis zusammengeschlagen, weil er ein rezeptpflichtiges Medikament nicht verschreiben wollte. Klar handelt es sich dabei um Ausnahmen, aber dennoch stellt sich die Frage, auf welche Diskussionen man sich da einlässt. Uns bleiben pro Patient nur 9 Minuten im Zeitraum von 3 Monaten, in denen wir uns um den Patienten kümmern können. Eine individuelle Medizin ist da nicht möglich.

Gesundheitsminister Karl Lauterbach verspricht aber, dass die individuelle Versorgung mit der elektronischen Patientenakte möglich und Ärztehopping verhindert wird. Hilft da die elektronische Patientenakte?

Nein. Machen wir uns nichts vor, die ePA wird da nicht helfen. Eine Verfügbarkeit von hausärztlichen Leistungen 24/7 und 365 Tage im Jahr kann sich unser Solidarsystem nicht mehr leisten. Den Bürgern muss klar werden, dass es nicht so weiterlaufen kann wie bisher. Im Wahlkampf sind derlei Aussagen allerdings nicht förderlich, auch wenn sie extrem relevant sind. Aber so wird es nicht weitergehen können. Wir benötigen eine echte Patientensteuerung und eine Bürgerversicherung.

Wichtig ist auch, die Relevanz der Prävention ernst zu nehmen. Mit Krankheiten und deren Behandlung wird unglaublich viel Geld verdient. Die Pharmaindustrie, die ihr Geld mit Diabetes-Medikamenten verkauft, hat kein Interesse daran, dass wir weniger Diabetiker in Deutschland haben. Das ist eine Entwicklung, die in den vergangenen Jahren an Fahrt aufgenommen hat. Wir müssen Dinge diskutieren, auch wenn das ethisch schwierig ist. Können wir uns teure Medikamente wie das Präparat Hemgenix des US-Unternehmens CSL Behring zur Behandlung der Hämophilie B mit Kosten in Höhe von 3,5 Millionen US-Dollar leisten?

Die Medizin wird immer individueller und soll auch noch individueller werden. Wenn wir beide ein Kolonkarzinom haben, das häufig vorkommt, werden wir bislang gleich behandelt. Für die Zukunft soll es allerdings so sein, dass beispielsweise das gesamte Genom des Tumors untersucht und gezielt nach einer Mutation gesucht wird. Dabei wird es Unterschiede geben und plötzlich haben wir zwei vollkommen unterschiedliche Erkrankungen. Sie haben nämlich 150 andere Mutationen als ich und dann erhalten wir verschiedene individualisierte Tumortherapien. Aus einer häufigen Erkrankung werden zwei seltene. Das macht die Behandlung exorbitant teurer. Um die steigenden Gesundheitsausgaben im Bereich der Pharmakotherapie (Anm. d. Red.: Behandlung von Erkrankungen mit Arzneimitteln) und in dem Bereich immer individualisierter Therapien müssen wir uns Gedanken machen.

Aber eine gemeinsame Plattform, wie die ePA, auf der Ärzte alle ihre Dokumente für die Patienten teilen können, wäre doch gut?

Das werden wir sehen, noch bin ich nicht guter Hoffnung. Aktuell ist die ePA erst einmal nur ein digitaler Ordner für unsortierte Informationen, nicht mehr und nicht weniger. Ich fühle mich wie ein Beta-Tester von veralteter Software. Die staatliche Digitalisierung ist frustrierend. Oft müssen wir trotz TI-Pauschale zusätzlich selbst Geld in die Hand nehmen, um die Produkte der Telematikinfrastruktur zu nutzen. Die Gematik ist höchst unrentabel, der Schuldenberg wird immer größer. Das wird ignoriert und einfach vor sich hergetragen. Ich stehe dann da mit meiner Arztpraxis und denke: Der Staat schreibt mir irgendwie vor, was ich zu digitalisieren habe, egal ob es funktioniert oder nicht. Und wenn ich es nicht mache, wird mein Honorar gekürzt. Das ist so unglaublich mit zweierlei Maß gemessen. Dann müssen wir die digitale Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) nutzen und wer kann keine eAU? Der Staat als Arbeitgeber.

Wir schicken aktuell überwiegend E-Mails über den KIM-Dienst hin und her – CDs mit MRT-Bildern sogar noch per Post. Eine gemeine Austauschplattform wäre wünschenswert, aber etwas mulmig ist mir bei den ganzen Produkten, die wir über die Telematikinfrastruktur nutzen müssen, schon. Was das Ganze echt nach vorn gebracht hat, ist das E-Rezept. Die Patienten, die nur ein Rezept wollen, kommen dadurch weniger häufig in die Praxis. Wir warten allerdings händeringend darauf, dass das Betäubungsmittelrezept endlich kommt. Das verzögert sich aufgrund fehlender Haushaltsmittel allerdings.

Wie stehen Sie denn generell zum Thema Telemedizin?

Die Telemedizin ist sehr wichtig, gerade im ländlichen Raum brauchen wir sie, wenn sie sinnvoll zum Einsatz kommen. Hoch sinnvoll ist es auch, wenn vor Ort zum Beispiel eine PA (Physician Assistant) ist und im Hintergrund ein Tele-Arzt agiert, mit dem ich die Befunde durchgehen kann. Telekonsile befürworte ich.

Der Hausarzt könnte seine eigenen Patienten digital oder übers Telefon versorgen. Ich habe beispielsweise auch einen Patienten, der weggezogen ist und inzwischen zwei Stunden entfernt wohnt. Einmal im Jahr kommt er in die Praxis. Hilfreich wäre auch, endlich die unsäglichen Quartalspauschalen aus dem letzten Jahrhundert abzuschaffen. Kontinuierliche hausärztliche Betreuung hat einen Preis und der muss einmal im Jahr fällig werden.

Telemedizin, gerade in Bezug auf die Videosprechstunde, ist ein riesiger Hype. Für einen vernünftigen dermatologischen Befund benötige ich aber ein gutes Foto. Mal ausgenommen von der Psychotherapie braucht man in den seltensten Fällen die Videosprechstunde. Beispielsweise hat Dr. Robert Sarrazin während der Corona-Pandemie eine Plattform gebaut, auf der niedergelassene Psychotherapeuten aus ganz Deutschland Online-Sprechstunden anbieten. Das geht nur als privatärztliche Leistung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und nicht über den einheitlichen Bewertungsmaßstab der Kassenärzte (EBM), darüber lassen sich nur 30 Prozent der Stunden abrechnen. Der Bedarf ist aber da.

Verschreiben Sie auch digitale Gesundheitsanwendungen, kurz DiGA?

Das hängt von den Symptomen ab, da differenziere ich stark. Es gibt DiGA, die ich komplett boykottiere, beispielsweise Abnehm-Apps. Als Ernährungsmedizinerin verdiene ich mit meinen Leistungen im Kassenbereich 0 Euro. Dann soll ich aber eine App verschreiben, die vom Niveau her nicht besser als Diäten von Zeitschriften wie Brigitte sind, aber 500 Euro im Quartal kosten. In anderen Bereichen wie der Raucherentwöhnung oder bei psychischen Erkrankungen halte ich sie aber zum Beispiel für sinnvoll.

(mack)